一、答家长问
提问：
我小孩的尿蛋白还是挺高的，上次是248，这次也是241，需要去肾内科看看吗？还是继续再观察观察？
回答：
去肾内科问诊下，完善其他检查，综合起来确定没问题就正常继续吃，有问题也能及时处理，不要冒险。
吃青对于肾小管的影响，还是因为你在排铜，是铜的影响，类似于吃青时激活的铜对肝脏的刺激造成的转氨酶短暂升高，所以理论上在排铜后相关情况也会有好转的，这也是在铜多到不得不排时存在的问题，定期排，保证长期低铜，吃青也不会产生这些影响。
二、关于尿蛋白
1、为什么尿蛋白会升高
吃青尿蛋白会高，不是药本身的问题，而是铜。你们要先明白为什么监测尿蛋白，而且不是吃青才测尿蛋白，单锌时也要测。
我们肝豆患者体内的铜不是只沉积在肝、脑，并产生影响或者损伤，肾脏也会有。而且因为肝豆病人无法通过粪便正常代谢铜，会有超出常人许多的铜经由肾脏肾小管重新吸收再代谢，所以铜多的情况下，肾小管会承担比较大的压力。
但是这些又没有像肝酶那样比较敏感的指标来帮助监测，所以可能已经引起问题但却没有监测到，现在监测的24小时尿蛋白就是对于肾小管来说比较前端的一个指标，而且我们用低于正常值很多的指进行监测，所以即便发现尿蛋白有异常也不用着急，我们已经留有足够的余地去观察了。
吃青排铜的原理就是青霉胺鳌合体内的铜，然后经由肾脏在尿液中排出，所以在吃青时监测尿蛋白就是防止铜对肾小管造成压力和损伤。群里有几个孩子都是在单锌或者吃青时间还不长的情况下发现了尿蛋白的异常，如果排除了温度和检测问题，我个人认为是侧面反映了铜的影响，前期已经有铜沉积在肾脏或者在通过肾脏代谢时对肾小管产生了影响，排除方法也很简单，就是排铜。吃青尿蛋白的升高就类似于吃青时激活的铜对肝脏的刺激造成的转氨酶短暂升高，所以理论上在排铜后相关情况也会有好转，之前邯郸二宝家的尿蛋白就是这样，呈抛物线的趋势，因为铜少了，所以在峰值后会好转。
2、如何应对尿蛋白升高的问题
对于监测过程中出现尿蛋白问题的，我的建议是：
1.复测，排除温度影响，按照标准的留尿方式冷藏留尿，保温寄出或者在当地医院检测；
2.观察整体趋势，持续走高还是峰值后逐渐降低；
3.肾内科就诊，完善相关检查，排除其他肾脏问题；
4.单锌阶段吃青排铜观察，吃青阶段减量或停青观察。
三、解读22版指南游离铜、血清铜、尿铜等
1、游离铜
关于游离铜，我也说过很多次，包括我们有病友在美国问诊了所谓肝豆专家，也就是研究新药的那个医生，他也是说游离铜没有意义。那个计算游离铜的公式根本不能反应真实情况，血清铜低，当然代表血液中的铜少，很多肝豆病人能算出游离铜是负数，初期确诊的病人，也能算出游离铜低于正常范围。下图（图一）是游离铜计算公式，可以说没有实际意义。
图一
下图（图二）这个是排铜药评估标准，可以看到都有游离铜的参与，但很多人看不到上面还有个“且”字。
2、血清铜
游离铜+铜蓝蛋白=血清铜，不管你是多少，都是这么一个关系，所以测出来的血清铜是最直接的反应体内铜的数值。血清铜低对应转化出来的铜蓝蛋白一般同步会低，这就是巧妇难为无米之炊，原材料都没有，怎么生产出成品？而大家知不知道血清铜只是代表血液中的铜呢？血液中的铜，经过肾脏，再通过尿液排出，也就是我们测的尿铜，血液中含铜量低，尿铜自然也就低，而肝豆病人的铜不是单指血液里的铜。
下图（图三）这句话解释了为什么确诊初期很多肝豆病人的尿铜非常高，过一段时间就降下来的原因。当位于肝脏的沉积铜被激发刺激，释放到血液中，所以血清铜高，尿铜高，这个时候是沉积铜排出的铜，所以属于短期效应，这个是大部分儿童时期的情况。
而成人为什么确诊的尿铜我们往往认为是客观地可以判断体内铜水平的情况呢？因为我们认为沉积铜都是先存于肝脏，肝脏存满了，饱和了才会进入到血液，再进入脑部，此时尿铜会非常明显升高。我们往往是以症状来判断所谓的肝型、脑型，也发现了一部分脑型病人虽然脑部受损严重，但肝脏确实没有问题（多少都有点损伤，但很轻微，甚至需要借助肝穿等更精准检测），但从来没有对比过尿铜变化。
那些发现得早的人，或许初期也是转氨酶高发现肝豆病，通过治疗肝功能正常之后，就不正常吃药忌口，但偶尔复查，一直认为很好，但他们就存在风险，因为他们不监测尿铜，只是看看肝功能指标，不能洞察变化，只能等待身体指标出现异常。而人体复杂确实存在铜的沉积及肝脏承受能力的个体差异，所以才会出现肝功能正常，但突然出现脑症状的现象，而这种情况都是因为没有监测尿铜，所以群里的各位都不用慌。
为什么监测尿铜才能发现问题呢？刚才不是说，血清铜能反应血液中的铜情况吗？那么血清铜肯定也能反应出铜的变化啊。对，说的没错，可是肝豆病就是天生血清铜低，低于正常人水平，只有铜爆发期才会明显高于正常水平，而爆发的病人本就是非常少，我们已经确诊的更不会爆发，所以这种特异性对于我们没有什么意义。
那么日常监测血清铜是不是也能判断体内铜的情况呢？能，能反应出来特别多，或者特别少，但仅是血液中的铜，不能反应体内沉积铜的水平。所以刚才我们说，成人在未受刺激，稳定期的时候，监测血清铜可以判断血液中的铜。未治疗时，可以假设肝脏沉积铜还未饱和，所以血清铜还低，但其实不结合尿铜，什么都不代表。
大家还得再返回来看，就是肝豆病人的血清铜大多都是低于正常水平很多，因此你本身铜不多的时候可能更低，铜多了会高一些，但依然低于正常人水平，此时如果没有长期监测，也无法得出任何结论。再简单地说就是血清铜只能反应血液中的铜含量，去除有用的铜蓝蛋白，剩下的是没有用的游离铜。
3、尿铜
那么为什么我们群里不监测血清铜，游离铜呢？因为我们监测尿铜，血清铜高与低最终也会反应在尿铜上，但之前我也让几个病友测过排铜期间的血清铜，目前并未发现规律。理论上讲，应该是吃青霉胺或者排铜水期间，大量激发铜进入血液，此时血清铜应该高很多，但目前由于数据不多，尚未找出规律。所以接下来我们群里的孩子可以把血清铜铜蓝蛋白做一个对比，这些检查对治疗没有什么意义，仅是收集试验数据，没有测过的也不用担心。
言归正传，为什么这么多年，肝豆病人无法判断体内沉积铜情况呢？游离铜检测，金域有这个项目，是一个卖美国锌的人向金域基因反应，肝豆病需要监测血清游离铜，说这个检测如何重要，组织了很多儿童家长联名申请才有的项目，他们认为是划时代的进步，而现在两年多了，这个检测毫无意义。
为什么尿铜能反应体内沉积铜的情况呢？就是因为我们群里有双线尿铜监测，所以我们才能知道体内铜的情况。因为单锌尿铜，只能反应血液中的铜，期间除非单锌尿铜高出很多，但这样并不能客观反应体内沉积铜，而我们群里用足量青霉胺尿铜去对比，就能反应出沉积铜的情况。按照下图（图四）所示，其实我们群里就是卡着这个标准，足量青霉胺尿铜200，对应的单锌尿铜一般就是20多。
为什么说肝豆病简单，因为肝豆病只是铜代谢病，铜不多就可以保证不会出现与肝豆病相关的任何问题，。我们不要想复杂了，把几种不同的尿铜分清楚，血清铜其实并不能说明什么，只有极端才能看出问题，甚至你的饮食都能影响血清铜，所以我们平时的监测系统是全面的，包括尿铜是看三次连成线的结果，而不是仅以一次结果为准。
4、其他
最近有一些顾虑治疗过度的人（不是我们群里的），为什么我们不怕治疗过度？因为我们定期监测尿铜，但大部分医生是不懂测尿铜的。治疗过度是需要两方面条件(假设目前可以测游离铜，但我个人不认可现在的检测) ，游离铜只是一方面，还有一个条件就是尿铜，且尿铜是分青霉胺尿铜和单锌尿铜的，不是只单一看一方面的。那么为什么医生不懂呢？因为他们根本没看懂尿铜。
为什么我说指南也存在问题，也只是指明个大致方向，单锌尿铜75，不管是成人还是儿童，你们自己去对比是不是依从性好，控制得好的。这些仅仅只是不加重，凑合着维持现状而已，还达不到真正的好。
图六
我个人为什么也支持医生肝穿，其实就是想看看不同阶段，肝脏的铜比重，对比B超，血象，尿铜，看肝脏的铜比重，可惜咱们群里的孩子，我们又不舍得，而其他群里病人的数据又不完善。上海复旦跟湖南湘雅附二的病人我有时候会特别关注，就是复查项目相对多，会有一些不必要的项目，反而能让我们也看到一些反向操作的效果。
四、吃药尿铜
1、曲恩汀尿铜
下一组图，这个人吃的是曲恩汀，目前我不了解曲恩汀的排铜原理，但我知道排铜药都是通过尿液排铜。他虽然吃的药量不小，但尿铜不高，这说明他除了体内铜不多之外，还有就是药效不行，或者检测尿铜有误。排铜能力弱的药物药力达不到，所以排铜很差，反应出来的尿铜，并不能真实体现沉积铜，这也是我们不推荐二巯胶囊的原因，只能说吃了比极端单锌强，但深层铜根本无法排出。
2、通过尿铜可断定足量青霉胺能排沉积铜
这里还存在一个青霉胺足量的问题，为什么小剂量青霉胺排铜我们同样不认可，都是因为无法排深层沉积铜。而为什么我们群里说足量青霉胺能排深层沉积铜，这源于合肥部分排铜水医生的说法，不用测吃药尿铜，因为吃药不能排深层铜，只能排表层铜，所以测尿铜也是白测，只有排铜水尿铜才能反应人体所沉积的铜。这个说法不是不能破解的，我们有几个病友都把这个说法给破解了
其中一个病友，之前一确诊就去合肥排铜水，尿铜较高，药量还未达到足量，因为过年要回家，所以提前出院了。此时他体内铜不算少，改回家吃青霉胺，如果按医生的说法，青霉胺只能排表层铜，那是不是这些沉积铜都依然沉积于肝脏，必须等排铜水才能排出？那么下次排铜水尿铜应该不会低于上次出院尿铜才对。但事实是，这个病友在家吃青霉胺期间也测尿铜了，每次都不高，遂自行结论，青霉胺排铜不行，铜排不出来，当然他吃青霉胺的尿铜监测没有那么完善，也不是一开始就测的。复入合肥排铜水之前测的尿铜依然低，后来上排铜水测了几次尿铜，依然不高，远低于上次出院尿铜，且药量增加了不少，住院时间很短，医生也认为体内铜不多可以出院，这次经历之后，病友才真正意识到，吃青霉胺同样可以排铜。
为什么其他群友同样去合肥同样吃青霉胺却不知道呢？因为吃药方法不同。医生开的药量是一方面，另一方面就是合肥神研所是三个月青霉胺三个月二巯胶囊交替服用，相当于吃半年青霉胺停半年。如果药量再有些问题，那么肯定达不到明显的降低效果，然后再继续住院排铜水才测尿铜，确实降低了。病人本身就没测过吃药尿铜，只有排铜水对比，医生说排铜效果非常好，治疗很好，病人当然高兴了，也没人在意过程、花费，因为给吃口服药的医生，更没有什么说法，讲不出个所以然，所以排铜水的家长更愿意相信这些有数据的对比。
这也是为什么去合肥排铜水的家长对合肥的专业性深信不疑，不管对错与否，合肥医生都能讲出来一套理论，能拿尿铜对比。但门诊医生两三分钟的时间，不可能讲那么多，那么透。你们在我们群里听到的都是医生那里听不到的，只要听进去就会觉得特别简单，但其实这些知识能难死很多医生。
3、单青尿铜无准确节点
再说治疗过度这个事，上海复旦儿科医院兴许有排铜过度的可能，因为他们单青治疗，尿铜会普遍高，如果家长定期复诊会好得多，医生就会凭经验让停青。如果这期间不来医院，又一直听话吃药，自己又不懂尿铜（其实医生也看不懂单青尿铜，都是吃着看），那么就会有治疗过度的可能。
这里的尿铜200—500依从性好是源于单青治疗，单青治疗，意味着不吃锌，没有抑制铜吸收的功能，所以每天的饮食对尿铜都是有影响的，吃进来的铜进入血液，再通过青霉胺排出，这样尿铜必然会高。我们群里说的青霉胺联合锌剂治疗，锌起到非常大的作用，减少了铜吸收，自然也就不需要排，所以青霉胺排铜大部分都是排的沉积铜，因此可以对比尿铜变化，来判断体内铜的情况。而单青治疗就有很多不稳定的因素，每天的饮食都会影响尿铜，这样的尿铜值并不能准确反应体内铜的情况，所以也很难有我们群里说的足量青霉胺尿铜200—250这种精准节点。
再说一下合肥排铜水尿铜，其实合肥排铜水尿铜相对高也是跟不吃锌有一定关系，排铜水期间是不吃锌的。我们群里是看尿铜找规律，而排铜水治疗，或者单青治疗的医生是认为，只要往外排铜就是最好的治疗，不在意吃不吃锌，尿铜高点低点都是往外排。这就是这么多年，肝豆病治疗不系统的原因，因为都没有准确的节点，都是自己估摸着来。
五、关于脑型
1、语言障碍极难恢复
肝豆病本身不会影响说话，讲话有问题是因为并发症，是铜多了影响到大脑语言这块的神经，才会出现这些问题，但肝豆病本身没有这些问题。所以为什么又说肝豆病难，难在大家总是在把所有的问题全都混淆到一起。
为什么一直说肝豆病的医生大部分都不明白，不理解，因为他没有从本质上去理解透彻，就是我们的入门十道题，这些医生九成是根本不理解的，所以才导致了现在这种局面。病本身不难，但是医生看病不可能只看小孩，不能只看没有症状的，他会遇到一些有症状的病人，这时他就慌神了，不知道该怎么去看，然后就会把这些问题全都归纳到肝豆病本身上去。
肝豆病的语言障碍不一定能恢复，咱们肝豆病的并发症，不怕抖、摇头之类的，第一个怕的就是扭曲，手脚都已经变形，这是改善不了的。还有一个就是语言，语言障碍是最难恢复的。
我们成人群有病友确诊十几年了，这么多年一直在北京301神经内科治，他是脑型，严重的时候瘫痪在床，吃过青霉胺之后改善了。大前年天坛医院有一个免费复查的项目，然后他也去了，当时查出来肝有一些小问题，后来又去302。整体来说，他在吃药忌口这块还是做得比较不错，只是没有章法，他原来不吃锌，后来我推荐他吃健安喜锌也没有恶心的反应，也开始吃起来，现在排铜的效果也非常不错。
但是语言这块它是不一定能改善的，铜排得差不多了，通过训练也练习了，我们只是有这个信念，相信会变好，我们可以去锻炼，但是能不能改善，能不能完全恢复，取决于你的病发时是什么情况，也取决于你后期治疗的情况，语言方面的神经受损，那能不能改善都不一定。
2、为什么不管脑型病人
我们群里边一直说，一旦有症状，那有一半交给医生，交给治疗，另一半交给运气。这个运气在于你发病的阶段，运气好，发现得早，损伤轻，改善就容易，但不管发现得早与晚，治疗的方法是一致的，但用在不同的人身上就会有不同的结果，这就取决于你的初始病情。所以为什么说张东峰也好，合肥排铜水也好，还是说即使只吃锌，都能有很多人得到改善，这是因为你们的病情初期是不一样的，而作为肝豆病人，不管是处在什么阶段，到了什么程度，首次没排过铜的人，只要你排了铜都会有改善。
我们知道是只要排铜，身体情况一定会变好，但是好到什么程度，因人而异。这也是我们不愿意去管脑型病人的重要原因之一，即使我们说有改善，从原来的零分上升到六分，我们就觉得已经很不错了。但病人会想为什么不是十分呢？如果我去合肥可能会得九分，或许还能得十分，能完全恢复呢，但现在我只是吃青霉胺，所以只恢复六成，然后他就会觉得他被耽误了。去合肥，合肥的医生就会说，你来晚了，要是病发初期就来排铜水，排个一年肯定就好了，现在神经该坏死的都坏死了，只能试试看，但是比原来肯定会好一些。等治疗两年之后还没有改善，这个病人就急了，就问医生怎么还不改善，医生就说你要前两年直接就来我们这，早就改善了，自己在家吃药排不出沉积铜，只能排表层铜，所以被耽误了。
医生这么一说，那你们说我们的罪过得有多大？但是实际上，即使你去合肥，有一大部分人不仅治疗没有什么改善，甚至还有加重的，但是病人依然坚信的是治疗没问题，是自己身体的问题，是自己不适应这个药，所以我们不愿意去管脑型病人，听天由命的事，我们管不了的。
3、合肥的治疗
如果说你为了应付孩子的体检，想快速地降低转氨酶，那给你吃半个月双环醇之类的，这无可厚非。但很多人只看转氨酶，而让转氨酶降下来这个事非常简单，因为合肥那边在住院期间给你用大量的降酶药、护肝药等乱七八糟一大堆的药，这叫治标不治本，只能达到一个短期的效果，实际上只是在掩耳盗铃。合肥就是用各种各样的护肝药等，加上排铜，让你马上能看到立竿见影的效果。而我们作为一个病人，不懂其中的道理，认为吃了半年的锌转氨酶都没改善，到这来一个多月就改善了，就觉得这里的医生太专业了。实际上可能从来没有人跟你讲过，转氨酶只是其中一个指标，转氨酶正常也不代表你的肝脏就是好的。
所以说合肥的病人出来之后，还要吃大量的降酶药、护肝药，乱七八糟一大堆，包括肝豆片、谷胱甘肽、骨化三醇。就是他们把一些常见的问题全都提前化了，缺钙，那我让你补好，让你促进钙吸收。便秘，那给你吃肝豆片。总之就是他们把很多的问题流水线化，所谓的个体化差异都是不存在的。都是同样的治疗，同样的流程，他们去合肥的病人就是会说医生都是很个性化的治疗，这个个体化体现在给你们吃的护肝药、护脑药不同，然后再不定期地给你调一调药量，某一个药吃的时间长了，给你换换别的药。你不知道其中的意义是什么，你以为医生是根据你的病情在调整，实际上这些药本身就没有任何作用。
一直给大家讲这么多，就是让你们去理解，没有知识盲点，所有东西全都是有数据可循的。别人都没有规律可循，现在只有我们群在讲节点和标准线，大家划一条标准线，铜多铜少，都以这条标准线为准，你在这条标准线上身体各方面指标都是正常的，你体内铜是不多的，那在这个基础上你就可以做衡量。
这条线在合肥也有，合肥足量排铜水尿铜达到500到800会认定你体内铜不多，他们的足量是成人八支，儿童当然会少一些。所以其实合肥本身制定这套方案的人是懂的，只是他们为了利益，只讲好的一面，把弊端隐瞒，还讲得含糊其辞，不要让大家明白，因为如果一旦都懂了，自己在家就能吃药就能解决的事，谁还去住院输排铜水？
按我们这套治疗方法，从小孩开始执行，如果全国的基层医生，不论是神经内科还是肝病科的医生，都能明白这个道理，都能完善这套监测系统，那我们儿童根本就不可能有那么多加重的，从小就能控制得住，而我们这些家长如果能听进去，再加上有本地的医生做监测，那么未来的肝豆病人肯定就没有那么多加重的。但是这个以中国目前的国情，医疗的这种制度是不可能实现的。
前两天有人说美国是不是有什么更好的治疗办法，没有，我可以说美国甚至未必有中国治疗的经验多，他们想要去看专家，是要层层申请的，先由家庭医生看，然后逐级往上申请。他们的好处就是设有家庭医生这种制度，有医生做护理，什么时候该做什么检查，什么时候该吃什么药，都有医生做安排。也许研发新药这块中国很落后，但治疗并不是很落后。